참고 다파글리플로진 자료 : 2021 대한당뇨병학회지 Sodium Glucose Cotransporter-2 억제제의 최신지견2023 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침​최근 당뇨병 약제 중 대세는 당연 SGLT2 억제제입니다. 죽상경화 심혈관질환에도 좋고, 심부전에도 좋고, 만성신장질환에도 좋고, 단백뇨도 줄여주며, 혈압 강하와 요산 감소, 지질 대사 개선 효과 및 체중 감소 효과 그리고 이로 인한 지방간 개선 효과까지 있다고 합니다. 사실 이 정도면 SGLT2 억제제를 사용할 수 없는 상황과 부작용을 먼저 인지하는 게 우선이라는 생각이 듭니다. 나머지 상황에서는 이 약을 쓰면 되니까요.​목차​1. SGLT2 억제제의 종류2. 신기능에 따른 다파글리플로진 약물 용량 조절3. SGLT2 억제제의 안정성에 대한 관점4. SLGT2 억제제의 금기증5. 결론​2023 2형 당뇨병 약물치료 알고리즘​1. SGLT2 억제제의 종류​​​2. 신기능에 따른 약물 용량 조절​​3. SGLT2 억제제의 안정성에 대한 관점​1) 저혈당 ​SGLT2 억제제의 인슐린 비의존성 기전은 저혈당 발생의 위험을 줄여준다. 모든 연구에서 SGLT2 억제제 치료에 따른 저혈당 발생 빈도는 대조군과 비슷했다. 그러나 SGLT2 억제제가 설포닐유레아나 인슐린 요법에 추가될 경우에는 저혈당이 발생할 수 있다. 이러한 경우 특히 당화혈색소 목표에 근접한 2형 당뇨병 환자에서는 인슐린 분비 촉진제나 인슐린 다파글리플로진 용량을 감량함으로써 저혈당을 예방할 수 있다. ​2) 요로감염​SGLT2 억제제 치료는 당뇨의 증가로 인해 요로감염이 증가할 것으로 예상되었다. 그러나 한 연구에서 SGLT2 억제제 치료가 요로감염을 증가시키지 않는 것으로 보고하였고, 대규모 전향적 연구에서도 요로감염을 증가시키지 않는다고 보고하였다. 실제 임상 데이터에서도 다른 당뇨병 약제로 치료한 환자들과 비교하여 SGLT2 억제제 치료를 받은 환자들에서 중증과 경증 요로감염의 위험이 비슷한 것으로 보고되었다. 또한 신우신염이나 패혈증의 증례 보고도 매우 드물고, SGLT2 억제제 치료와의 관련성도 낮다. ​3) 생식기 진균감염​요로감염과는 대조적으로 여러 연구에서 SLGT 다파글리플로진 억제제 치료가 위약군에 비하여 진균 감염을 증가시켰다. 전체적으로 SGLT2 억제제 투여군은 위약군 또는 다른 당뇨병 약제군과 비교할 때 상대위험도는 3에서 6 사이였으며, 남성보다 여성에서 2배 정도 더 높았다. 발생한 생식기 진균감염은 중증도가 대부분 경증이나 중등도였고, 표준적인 항진균제 요법에 잘 반응하며, SGLT2 억제제의 치료 중단으로 이어지는 경우는 드물다.​4) 탈수(volume depletion)​SGLT2 억제제를 투여받은 2형 당뇨병 환자에서 탈수의 위험은 RCT 연구 결과에서 대조군 대비 1.28의 오즈비를 보였다. 다파글리플로진을 사용한 연구에서는 탈수와 관련된 부작용의 발생률이 다파글리플로진의 경우 1.1%, 위약의 다파글리플로진 경우 0.7%였고, 두 군 모두에서 대부분 치료 시작 처음 8주 이내에 보고되었다. 65세 이상이거나, 루프 이뇨제를 사용하거나 eGFR이 60 mL/min/1.73m2 미만인 환자는 치료군과 상관없이 위험도가 더 높았다. 그러나 카나글리플로진이나 엠파글리플로진을 위약과 비교한 연구들에서는 탈수 관련 부작용의 위험이 유의한 차이를 보이지 않았다. 증상을 동반한 기립성 저혈압 역시 뚜렷한 증가를 보이지 않았다.​5) 정상 혈당 당뇨병케토산증(euglycemic ketoacidosis)​2015년 이후로 SGLT2 억제제가 케토산증을 유발하기 쉽다는 점이 알려지기 시작했다. 그럼에도 불구하고 2형 당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제가 적절하게 처방되고 연구에서처럼 치료가 적절하게 다파글리플로진 감독될 경우에는 당뇨병케토산증의 위험이 매우 낮다. 대부분의 연구에서 SGLT2 억제제 투여가 당뇨병케토산증의 유의한 증가를 보이지 않았다. 그러나 한 연구에서만 매우 드물기는 했지만 당뇨병케토산증이 위약군보다 다파글리플로진 투여군에서 더 흔했으며, 발생한 당뇨병케토산증 환자의 80% 이상이 인슐린으로 치료 중인 환자들이었다. ​실제 임상에서는 상황에 따라 다를 수 있지만 보고된 결과들이 매우 이질적이다. SGLT2 억제제와 관련된 당뇨병케토산증의 발생률은 코호트 연구들에서 1,000인년 당 1.6명이었고 RCT 연구들에서는 1,000인년 당 1명 미만이었다. 대부분 관찰 연구들에서는 SGLT2 억제제로 치료받은 환자들에서 다른 당뇨병 약제를 투여받은 다파글리플로진 환자들에 비해 당뇨병케토산 증의 발생이 거의 2배 정도 증가한다고 보고했다. 그러나 최근 4개의 대규모 미국 보험 청구 데이터베이스 데이터를 분 석한 자료에서는 그보다는 덜 증가하는 것으로 보고되었다 (HR ≈ 1.3~1.5).​6) 골절​여러 관찰 연구들에서 SGLT2 억제제가 칼슘과 인산염의 항상성을 변화시켜 잠재적으로 골량을 변화시키고 골절의 위험을 높일 수 있다는 것을 보여주었으나, 다른 연구에서는 골절 위험이 증가하지 않는다는 것을 보여주었다. ​7) 절단​하지 절단의 발생률이 증가한다는 일부 보고가 있지만, 아직까지 명확한 결론은 없다.​4. SLGT2 억제제의 금기증​1) 제1형 당뇨병2) GFR 다파글리플로진 &lt20-25 이하의 만성 신장병, 투석 환자3) DKA(당뇨병케토산증)의 과거력​5. 결론​SLGT 억제제의 절대적 금기증은 위의 세 가지이며, 다양한 부작용과 주의 사항들을 고려하여 처방해야 한다. SLGT 억제제는 또한 다양한 부작용과 관련되어 있는데, 그들 중의 일부는 예상되었거나(생식기 감염과 탈수 관련 사건), 또는 일부는 예상하지 못했지만 이제는 적어도 부분적으로 이해되거나(당뇨병케토산증), 또는 일부는 예상하지 못했고 여전히 불확실하거나 설명하기 어려운(골절과 하지 절단) 것들이 있다. 따라서 임상 의사들은 SLGT2 억제제를 사용하고자 할 때에는 이러한 안정성 프로필을 인지하여 위험성과 혜택을 고려해서 처방해야 한다. ​​​